“海外”专场@第9届东方心脏病学会议(OCC)

在第9届东方心脏病学会议(OCC)首日，由美国华裔心脏协会(CNAHA)、《中国医学论坛报》(CMT)、世界华人心血管医师协会(WACC)联合主办的“海外”专场以针对经典案例的多学科讨论为主题，上演了一场精彩的海内外专家智慧碰撞。

经典病例：中年女性胸闷、腹胀，如何诊断？

作者：孟舒医生、许茂怡整理 来源：中国医学论坛报

报告者：上海交通大学医学院附属新华医院孟舒、郁怡

范大立教授现场讲解

        病例介绍

女，49岁，反复活动后胸闷、心悸2年，伴腹胀1年。查体显示右侧颈静脉怒张，颜面轻度浮肿，两肺呼吸音粗，可及少许湿音。心率70次/分，律不齐，心音强弱不等，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音。腹隆、软，肝脾区叩击痛，移动性浊音。双下肢轻度浮肿。血压100/80mmHg。既往有输尿管结石手术史，否认高血压、糖尿病、遗传心脏病等。

初诊：腹水原因待查;心功能不全、纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级;心律失常(房颤，室性早搏)。

心电图提示束支传导阻滞，房颤，室性早搏，ST-T改变。胸片显示心脏增大，胸腔积液，心包积液，双侧肺纹理增粗。冠脉造影未见异常。生化指标检查结果见表一。

因患者D-二聚体升高，进而行肺动脉和心脏血管计算机体层摄影(CT)，结果未显示肺动脉、左心房及肺静脉有血栓，排除肺动、肺静、左心房栓塞。因患者胸腔积液、心包积液合并腹水，诊断为多浆膜腔积液，同时考虑肿瘤、结核、结缔组织病、肝硬化、POEMS综合征或心功能不全。遂行一系列鉴别诊断(表二)。

综上考虑是否为心源性腹水，是否存在缩窄性心包炎、限制性心肌病可能?心脏CT显示心包局部增厚(图1)。

心脏彩超显示左室射血分数(LVEF，Simpson法)30%，右心室面积变化分数下降;心包局部不均匀增厚，左室后壁心包稍增厚，回声增强，厚度为3.8mm;室间隔呈“抖动症”。初步诊断为缩窄性心包炎。

遂请胸外科会诊，讨论是否行心包剥离术并病理检测。考虑LVEF值太低，风险高，家属要求保守治疗。抽200mL腹水后症状好转，出院。

        提问

缩窄性心包炎的初步诊断是否成立?结核性?非特异性?

有无明确诊断建议、治疗建议?

        ■专家讨论

美国加州大学戴维斯分校医学中心范大立教授：从心脏彩超结果中我没有看到室间隔抖动，但看到了肺动脉高压现象，我几乎可以肯定该患者有严重三尖瓣反流。收缩期最早期左心室、左心房压力平衡了，因此最后反流消失。右心室、右心房压力很大，压力平衡后三尖瓣反流消失。这是非常典型的严重三尖瓣反流。

美国明尼亚波利斯大都会心血管研究所冯大力教授：以现有的资料，我认为不能诊断为缩窄性心包炎。首先，超声心动图诊断缩窄性心包炎有两点很重要。第一，血液动力学上心腔的压力和肺的压力是相互独立的。如果是缩窄性心包炎，吸气时左室压力仍然增高，两肺压力降低，这样吸气时二尖瓣血流E峰降低，呼气时升高。右心室三尖瓣正好相反。第二是加强的心室互相依赖，这时应多观察几个心动周期，观察呼吸时室间隔是否运动。如果有缩窄性心包炎，那么吸气时右心室充盈压增加，将室间隔推向左侧，而呼气时正好相反。其次，如果诊断为缩窄性心包炎，除非患者有心肌病、乳腺癌病史，曾做化疗或使用红霉素，引起心包、心瓣膜、心肌损害，因为该患者右心室扩大，左心功能差，合并房颤，心功能在40%~50%以下。此外，proBNP指标也不符合缩窄性心包炎的诊断;CT提示心包增厚不一定提示缩窄性心包炎，缩窄性心包炎患者18%心包正常厚度。

美国明尼苏达大学心脏移植中心廖康雄教授：仔细观察CT片，患者以前应有心包积液史。心包积液后纤维化，可能导致继发的缩窄性心包炎。CT片的重点不在心包增厚，而在心包后密度高的纤维化影，厚厚一层。该患者左心、右心功能都很低，可能还须考虑心肌病。可能的诊断是心肌病发展为心包积液，合并缩窄性心包炎。

美国明尼苏达大学医学院李剑明教授：可能曾经有外伤，血液抽吸之后出现炎症，造成渗出性缩窄性心包炎。

冯大力教授：还不能诊断为缩窄性心包炎。我们从CT结果观察到患者室壁脂肪，CT值低，有心包积液和心包，心包未钙化，两者未分开，我甚至怀疑该患者为心律失常性右心室发育不良(ARVD)。ARVD患者CT结果右室壁脂肪多见，室间隔、流出道明显增大。对该患者，只有抽出液体后仍有缩窄性心包炎才能诊断为渗出性缩窄性心包炎。我建议抽出心包积液后一定要做心脏磁共振成像(cMRI)，实时cMRI可以观察室间隔随呼吸周期的改变，鉴别脂肪和心包厚度，同时观察心肌是否有延迟显像的表现，排除心肌病，这是其他影像检查取代不了的。

李剑明教授：这很重要，因为如果明确诊断为缩窄性心包炎就要行心包剥离术，否则会耽误救治。

廖康雄教授：当影像学专家在最终诊断上存在争议时，应将患者转至心脏外科。该患者也具有手术指征。首先，不能完全排除缩窄性心包炎，患者心包增厚、有积液，解除后症状就会缓解，尤其是腹水，因为腹水是由于右心不能扩张而引起的，该患者CT显示右心塌陷。在右心功能低时心包剥离术应先“剥”左心，如先“剥”右心使右心回心血量增加，而左心此时还未“放松”，会引起严重肺淤血。如该患者在我院救治，我们会在相关设备辅助下先打开左侧心包，如果血流动力学好转就继续心包剥离术，如果血流动力学无变化则可能是心肌病，此时停止心包剥离术。也就是说，心包剥离术具有诊断和治疗的双重意义。

冯大力教授：该患者右心扩大、三尖瓣反流、左心功能不良，都强烈提示还有其他问题，应该先行cMRI排除心肌病，如果没有cMRI条件，可以同时左、右心室导管检查。

廖康雄教授：该患者心肌外有心包积液和纤维组织，如果诊断为心肌病，除非心脏移植，否则就是为其“判了死刑”。如果没考虑到心包的问题，就会耽误救治。LVEF30%并不很低，可以切除心包。