谈谈美国医疗的门诊制度

看待一个事物，各人因为处境地位方向的不同，看法会不同。就如，“瞎子摸象”。我总是认为，只要有足够多的“瞎子”，我们能够摸出大象的全貌来。是不是？

对于美国的医疗体系，各人有各人的观点，医生有医生的看法，病人有病人的认知，路人甲有路人甲的想法。让我们来个全方位的“摸象”，看看我们是否可以找到一个全貌。

每次回国，与同事朋友聊上中美医疗制度的差别，大家都是惊叹于外面的世界有多不一样。我跟他们说，我们诊所给我的规定时间是看一个新病人用40分钟，看一个随访老病人是20分钟，而且期间的一半时间要用于病人教育预防咨询。朋友们眨眨眼睛说，如果在国内也这么看病人，一则时间上不可能，二则后面排队的病人都要来打你医生了。现在国内门诊医生一天大致看70到100个病人。听说有手脚快的，一天看150个门诊。我是惊叹了，一天8小时，150个，怎么看下来的？

在美国，医生的主要时间是在门诊。我的一个月中大致一周时间在医院，另外三周在门诊。在医院是处理急性发病，迅速救治，对症下药，很多疾病都是在2-3天后可以出院。住院周期很短。例如，没有并发症的急性心梗，放支架后48小时出院。一个做开胸心脏搭桥手术的病人，平均术后4-5天出院。出院后的门诊是随访治疗的主要环节。这样的医疗结构恰恰是为了节省医疗开支，避免院内并发症的发生及加快病人的康复。在费用上，比如，美国心电监护病房一天的费用大致在2000到3000 美元左右，还不包括诊疗费及药费。是不是还不如住个总统套房来的舒服。出院后请个家用护工，上门护士治疗和物理治疗师的服务，这样一天的费用也不会达到病房的一半。缩短住院周期，降低费用，医院高兴，病人高兴，保险公司更高兴。

在美国，看门诊是预约制度。基本上每个有医疗保险的病人都有一个家庭医生。这个家庭医生可以看作是美国门诊医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，面向广大病人的需求。它又是一个诊治病人的圆点，可以由此扩展出去。通常小病咳嗽发烧即或慢性病的随访，家庭医生都可游刃有余。如果洞察到有关专科方面的特殊疾病，家庭医生会迅速的把病人转诊给相关的专科医生会诊。根据医疗保险的不同，很多病人可以跨过家庭医生直接看专科。但是HMO的病人必须经过家庭医生转诊。在美国经常听到很多人抱怨门诊预约时间很长，看一个专科要等上一两个月。其实这里的原因大致是此医生的病人过度饱和，也就是说医生已经太忙了。我经常看到很多医生经过7，8年的行医后不再也不能继续接受新病人。这时也表示需要有新的医生加入此地区的必要。我们诊所现在倡导的是当天专科会诊，就是如果家庭医生当天看病人认为有会诊需求或病人要求，我们可以在同一天看到病人。在门诊预约制度以外，大多诊所也有Walk in 门诊或Urgent Care门诊，不需要预约，直接挂号看病，大大的方便病人的应急需求。

在美国，病人来看门诊需要预约而且需要医疗保险。每次门诊病人根据各自不同的保险负担一定的COPAY，一般在20-40美元。以前我曾经有过很好的保险，看任何门诊都没有COPAY。现在不同了，我们单位的医疗保险不但我每月要交6，7百美元，而且COPAY也是高的离奇。在医疗保险面前人人平等，医生也不例外。门诊也有自费病人，但是费用很高很难自我承担。看我心脏科的门诊自费病人需先缴纳500美元的预付。每次我看到这样的情况，我都会叫病人去Charity Hospital或我们称的公立医院，那儿的门诊可以是免费的。以往很多诊所都不收Medicare和Medicaid的病人，因为联邦医疗对医生的Reimbursement很低。近些年，美国经济不景气及医疗改革的推动，有越来越多的诊所开始接受联邦保险了。

在美国，一天看完病人并不是一天工作的结束。整个一天我需要回复很多病人的来电和处理各个病人的检查结果。我们诊所强调病人的来电要在1小时内回复。病人的病情变化或要求药方Refill都会通过我的护士转到我的电脑上。我会及时的给病人打电话或告知我的护士如何处理。门诊每次看病人都会有开一些相关的检查。如果是复杂病情的检查我都会预约病人下次门诊时讨论。大多检查我认为没有必要回诊所的又是病情相关的，都会在结果出来后打电话通知病人。多的时候一天有8到10个电话结果通知，我们叫Result Phone Review。病人在电话上也会提出问题我们一一解答。曾经有一个病人的结果是周五出来的，是正常结果，但是我知道病人很关心，打了一天的病人手机和宅电都没人接，最后是周日下午打通，原来病人出去郊游了。
在美国，医院和诊所都在大力推广电脑化。奥巴马医疗改革的一个方面就是医疗信息的全面电子化。从2014 年开始，没有实行电脑化的诊所和医院将受到经济上的惩罚。全面电脑化方便了医生，也方便了病人。我们整个系统有8个医院，有统一的电脑系统联网。病人可以免费注册到我们的系统。通过注册后，病人有自己的网页。可以查看到各个门诊的时间表，选择最佳适合时间预约就诊，亦可在网上反复取消再预约。病人所有的检查结果都会直接显示在病人的网页上。通过网页病人也可以给自己的医生留言或要求咨询，医生都会在最短时间回复或回电。对于医生，所以病人信息都在电脑上，查看方便。就是病人不在我们系统的医院或诊所看病，如果另个单位用的是同一电脑系统（例如，Epic是个很广泛应用的医疗电脑系统），经过病人同意，一秒内病人的信息便可传输到我的电脑上。没有以往等Fax的烦恼。就是我没有电脑在身旁，用我的Iphone也可以进入我们的系统查看相关资料。由于信息电脑化，所有我开的检查的结果都会传输到我的电脑。有不正常的结果我会及时发现并做出处理。医疗的全面电子化无线化增强了病人与医生间的联系，而且进一步避免了医疗差错的发生。

在美国，各个医疗诊所都在积极促进医生和整个诊所的病人满意度。病人来看医生一方面是寻求对疾病的医治，另一方面也是得到一种服务。医疗重点在病人而不是医生。病人可以选择医生而医生不能选择病人。诊所作为一种服务机构不能承担因医生或其他工作人员的服务质量而减少病人的后果。每月有专业的调查机构会向你的病人发出调查表格统计对医生乃至整个诊所的评价。病人满意度已经与医生的收入联系，并且不达标的医生也会下岗。病人满意度差的诊所，可想而知，会在医疗行业激烈的竞争中被淘汰。

在美国，医学技术在不断进步，医疗观念也在不断进步。以前我们的医疗注重数量，Volume，你看了多少病人做了多少手术，你的收入与你的工作量成正比。很常见的一种衡量医生工作量的指标是RVU （relative value unit）。我们知道数量与质量是不能化等号的。某些不良医生及诊所为了增加收入开不必要的检查做不必要的手术，无形中增加了全民医疗费用，并且也危害了患者的身体健康。上述的情况正在改变。近年来，美国医疗已从注重数量转向质量，Quality。评价医生的手段是看你是否遵循了正确的医疗方针和你的病人的相关预后。结果是，可能你今天看了150个病人，但是，他们没有好的进展，数天或一个月内还要再来看你或其他的医生，那么这样的情况下你就不能从这些病人的服务中得到应有的经济回报，可能还会有一定的惩罚。

世界上没有十全十美的医疗制度，在中美两种制度下都工作过的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是从规范完善和人性化的角度上，美国的医疗体系是走在大大的前头。