心血管领域内第一处方用药,他汀——救命？伤肝？肌溶解？
核心提示：他汀是药物研发史上的奇迹，也已经铸就了我们这个时代心血管病药物治疗史上的辉煌。自上一世纪90年代应用于临床以后，引发了一场“他汀的革命”。但互联网上有关他汀类药物“伤肝”、“肌溶解”等方面的流言很多，导致用药很不足，而乱七八糟的、“没有副作用”的、价格不菲、费用很高、浪费医疗资源的营养保健品代替治疗用药的情况大量存在……。本文用数据说话，以期让患者朋友对他汀类药物有个比较充分的认识，也为广大基层同行让患者充分知情、为给患者提供治疗决策提供帮助时，提供一些具体的、客观的、数字化的依据和证据。
主要参考文献：
Lancet 2016; 388: 2532-2561
Lancet 2010; 376:1670
最近的数据显示。他汀类药物每治疗10,000患者，
5年后的得益是：
——在先前有心血管病的患者中，他汀类药物可减少1,000次心血管事件（10%）；
——在先前无心血管病但有危险因素的患者中，他汀类药物可减少500次心血管事件（5%）；
5年后的风险是：
——1例横纹肌溶解；
——7例出血性卒中；
——5例肌病；
——75例新发糖尿病；
无论有无冠状动脉疾病，他汀类药每降低1 mmol/L （即38.6 mg/dL）“坏胆固醇”即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），5年以后可相对降低22%的心血管死亡、心肌梗死、卒中和冠状动脉介入治疗等主要不良心血管事件（MACE）。
对已经得了冠心病的患者，如果长期坚持服用他汀类药物，1000例患者中，他汀类药物平均可以多挽救29条性命。
关于药物的副作用
西医是一门比较诚实的科学。拯救了数亿人生命的老牌抗生素青霉素，中国的药物说明书上说得很清楚：极少部分患者对青霉素过敏，严重者可导致过敏性休克甚至死亡——无论救了多少人，只要有药物上市后只要报告了的、的确和药物有关的副作用，就要写清楚。
现在服用他汀类药物这个年龄段的患者朋友们，从小到大可能都经历过高烧、细菌性肺炎、中耳炎等感染性疾病到过医院、用过抗生素，那么，自身的亲身感受是抗生素帮助我们解决的问题多、还是因为抗生素的副作用导致的过敏、休克和死亡病例多呢？
——药物都有副作用，诚实的科学，都要讲药物的副作用。但药物副作用的是一个低概率事件。
——尽管药物的副作用是个低概率事件，但只要一旦发生在某个患者朋友身上，对这位患者朋友而言，就是100%。不过大多数副作用轻微而且可逆，通过更改药物或者调整药物剂量，可以解决。
——药物的副作用发生概率，基本上和玩彩票一个道理，药物的副作用是低概率事件，好比中奖。我周围买彩票的亲戚朋友，也赢过不少奖：花了不少钱，赢的奖品基本上些毛巾、香皂之类的小奖品（相当于得到了药物的一些小的副作用），极难看到有哪位亲戚朋友中过百万、千万、上亿大奖（相当于遇到药物的重大副作用）。
（他汀导致的肝衰竭、横纹肌溶解而死亡的病例，有，肯定有，但其发生的概率，就如同中大奖一样——因为必须有人中大奖，彩票这个游戏才能不停地进行下去；因为中奖的概率太低，所以明智的人不会把自己的房子卖了去买彩票……）
——肯定有人中大奖，“威力球”等这些彩票游戏才能进行下去：这就相当于药物的重大副作用，肯定有人遇到，遇到就是100%；但绝对多数人都中不了这样的大奖，游戏也才能进行下去：绝大部分患者朋友，都遇不到这样的重大药物副作用。
他汀类药物自上一世纪90年代开发出来，引发了心血管病治疗领域内的一场革命——“他汀的革命”。他汀，目前世界范围内、心血管领域内第一位的处方用药。
他汀类药，互联网上不对称的信息非常多。不仅仅在中国，北美和欧洲的不少患者偶尔都会拿着对他汀类药物副作用的信息去找医生。
下面，分别点评患者关注的他汀类药物的主要副作用。
1.他汀骨骼肌方面的副作用
点评：
患者服用他汀类药后，主诉的骨骼肌方面副作用发生率高达10%-20%。在中国，他汀基本上用的的中低剂量，服用中低剂量他汀类药物患者主诉的骨骼肌方面副作用发生率低于10%，但临床试验中，和真正服用他汀组的患者相比，对照组（安慰剂：就是服用做成他汀类药的样子，其实没有他汀类药物成分的假他汀）患者骨骼肌方面的“副作用”发生率也高达6%以上——就是成语中的“杯弓蛇影”，受互联网百度“医生”和谷歌“砖家”们提供的不对称信息的影响、心理暗示，觉得自己“肌痛”。
体验锻炼多了，哪怕没有服用他汀类药，也肌肉痛、腰酸背痛。
（导致局部不舒服或肌痛的情况很多，他汀类药物引起的肌肉不适或肌痛，一般是全身性、对称性的。服用了他汀类药物之后，因为互联网上不对称的信息，部分患者朋友们会把身体上的不舒服、肌痛与他汀类药物联系在一起，在心理学上，这叫“杯弓蛇影”。尽管如此，建议服用他汀类药物后，有全省不舒服或全身性、对称性肌肉不适、肌痛的患者朋友，找医生评估一下，以策安全。）
服用他汀期间肌肉方面的副作用，主要有以下情况：
肌痛：单纯肌痛，无骨骼肌受损害的实验室检查证据：肌酸磷酸激酶CK水平不升高。他汀类药物引起的肌痛，是全身性的、对称性的；
肌病：单纯的、全身性的、对称性的肌痛+ 肌酸磷酸激酶CK水平的明显升高；
单独的体力活动或有氧代谢运动，也可引起局部、非对称性的手、腿或者腰背部痛和CK水平的升高
横纹肌溶解：是可以监测的他汀类药物最严重的副作用，前面的数据已经表明——10,000患者用他汀治疗5年后，平均有1例。
——在服用他汀期间，若发明显的、全身的、对称性的肌肉不适或肌痛，停止体育锻炼或有氧代谢运动，找医生帮助把问题梳理清楚并采用相应的对策。
2.他汀引起转氨酶升高
点评：
发生率<3%。因为他汀类药是在在肝细胞内作用于合成LDL-C胆固醇合成环节，他汀类药可引起转氨酶AST和ALT升高，但如果不超过转氨酶正常值高限的3倍，通常并不伴随有平行的胆红素代谢障碍、白蛋白合成障碍和凝血因子的合成障碍——也就是说，不代表有真正意义的肝功能损害。
他汀类药直接伤肝进而直接导致死亡的病例也有——极低、极低、花1块钱中10-500万块钱大奖那种概率事件。
美国从2012年开始，不把转氨酶水平作为服用他汀类药期间的常规监测手段。
3.他汀引起的新发糖尿病
点评：
他汀类药可以引起血糖波动。前面的数据已经表明：10,000例接受他汀类药治疗的患者中，5年后有75例新发糖尿病。这种新发糖尿病，血糖和糖化血红蛋白增加的幅度不大，易于控制。
4.他汀导致的认知功能障碍
点评：
胆固醇是细胞膜的组成部分。服用他汀类药物后，导致神经认知功能障碍，也就是变傻，是广大医生和患者的担忧。
笔者的所有服用他汀类药物患者中，从来没有发现过这种情况。
从我老师那里听说过一例：患者在服用他汀一段时间后，叫他女儿的名字时候，突然“卡”住，叫不出来，要思考一段时间，停用他汀后恢复。
事实上，有证据提示也有理由推测：他汀类药通过改善动脉粥样硬化而事实上可以延缓老年性痴呆。
5.降脂治疗引发的白内障
点评：
新近的资料表明：即使“他汀+其它降脂药”大幅度降低LDL-C，并不明显增加白内障的发生率。
总结：
如同青霉素一样，任何好的治疗药物都有一定的副作用。他汀类药物是当今心血管疾病领域内总体上救命最多的处方用药。我们应该抛弃互联网上“百度医生”、“谷歌砖家”提供的不对称信息，在充分知情的前提下，在客观证据面前，站在“最佳风险-得益比”、“最佳费用-效益比”的基础上，医患共同决策：为患者朋友最终决定是否用他汀？是否在医生的指导下，长期应用他汀？，提供充分的证据。
